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14. Nutrizione in condizioni patologiche. Obesità

Definizione. L’obesità viene stabilita tramite l’Indice di Massa Corporea (BMI: peso in chilogrammi diviso per il quadrato dell’altezza in metri). In caso di BMI tra 25 e 30 si ha semplice sovrappeso (chiamato anche obesità di primo grado). In caso di Indice di Massa Corporea superiore a 30 si ha obesità. Le rilevazioni ISTAT 1990-1991 hanno riscontrato sovrappeso nel 32% ed obesità nel 6,5% della popolazione italiana.

In base al BMI l’obesità viene classificata in quattro gradi:

BMI

Grado

25-30

I

30-35

II

35-40

III

≥ 40

IV

Malattie associate. L’incidenza di diverse malattie aumenta in caso d’obesità. Patologie articolari (danno cronico provocato dal sovraccarico ponderale). Patologie respiratorie (riduzione della espansione toracica provocata dal torchio addominale sul diaframma). Sindrome di Picwick (sonnolenza, addormentamento in pieno giorno). Apnea notturna. Calcolosi biliare (sovraccarico dell’attività epatica). Malattie cardiovascolari, aterosclerosi, ipertensione, infarto miocardico, ictus, trombosi. Alterazioni ormonali. Diabete mellito, insulinoresistenza.

Tipi. Esistono due classificazioni dell’obesità complementari tra loro. La prima fa riferimento al patrimonio cellulare: obesità ipertrofica ed obesità iperplastica. La seconda fa riferimento alla morfologia: obesità ginoide ed obesità androide.

Obesità ipertrofica: si riscontra prevalentemente nell’adulto che commette abusi alimentari. In questo tipo d’obesità le cellule adipose aumentano di volume, ma non di numero.

Obesità iperplastica: consiste in un eccesso del numero degli adipociti. Obesità causata dall’alimentazione sovrabbondante in età neonatale e nei primi anni di vita. Questi eccessi provocano un aumento del numero degli adipociti destinato a diventare un patrimonio cellulare sovrabbondante persistente. Può essere conseguenza anche di ereditarietà.

Obesità androide: caratterizzata dalla distribuzione della massa grassa prevalentemente nella parte superiore del corpo (spalle e tronco). Viene chiamata anche obesità a mela. È connessa ad un aumento delle malattie cardiovascolari.

Obesità ginoide: caratterizzata dalla distribuzione della massa grassa prevalentemente nelle parti inferiori del corpo (addome, fianchi). Viene detta anche obesità a pera. È connessa ad un aumento delle malattie metaboliche, endocrine e ad insufficienza venosa.

Cause principali. La causa principale dell’obesità è l’associazione di eccesso d’apporti calorici a sedentarietà. A seguire le alterazioni ormonali: tiroide, ipofisi, surrene. E la familiarità.

Cause ambientali. Numerosi fattori ambientali possono indurre un comportamento alimentare errato che porta all’obesità.

Educazione. A fronte della scarsità di programmi d’educazione alimentare efficaci, c’è la comunicazione invasiva delle promozioni pubblicitarie il cui scopo prioritario, indipendentemente dalla bontà dei prodotti, è l’aumento dei consumi.

Rapporto genitori-figli. I genitori che si nutrono in eccesso, trasmettono il proprio modello alimentare ai figli.

I genitori che devono lasciare per lavoro, tutta la giornata, i piccoli a figure alternative, al ritorno a casa spesso incorrono in fenomeni di ipercompensazione (troppe attenzioni, troppi regali, troppi dolci, troppo cibo).

Può accadere anche il contrario: la mancanza di figure di riferimento nell’ambito familiare, può causare un’assenza d’educazione emotiva che porta il giovane a trasformare qualsiasi sentimento (rabbia, amore, malinconia …) in impulso al cibo.

Psiche. In caso di frustrazione sentimentale o di carriera, il cibo (dolci, cioccolato) funge da gratificazione ripagante.

Reddito. In alcune fasce sociali l’obesità può rappresentare uno status simbol: chi ha sofferto la povertà e la fame da giovane, raggiunto il benessere da adulto, spesso tende a dimostrare d’essersi affrancato con l’imponenza del peso.

La facilità d’accesso, per i prezzi bassi, al cibo spazzatura ed i prezzi elevati di ortaggi, frutta, pesce, ostacolano l’acquisizione di modelli alimentari corretti. Parimenti, la riduzione e la scomparsa nelle città di spazi liberi sicuri in cui incontrarsi per praticare sport, crea una selezione. Chi può permettersi l’iscrizione a società sportive, palestre, corsi fitness, ha una possibilità di benessere in più. L’obesità quindi non solo come effetto dell’opulenza, ma anche della disparità sociale.


14.1. Fame e sazietà

Il collegamento cibo-cervello è legato a fattori ormonali e nervosi.

Gli ormoni che segnalano la sazietà sono l’insulina e la leptina. Mentre la fame è segnalata dalla grelina.

Gli stimoli nervosi di sazietà sono in parte meccanici (distensione delle pareti dello stomaco e dell’intestino) ed in parte chimici (la liberazione di colecistochinina da parte del fegato raggiunge il cervello tramite il nervo vago ed induce sazietà).

Il nucleo arcuato dell’ipotalamo è l’area cerebrale che integra le informazioni sul cibo sia in termini di fame e sazietà che di gusti e necessità.

Il nucleo arcuato manda messaggi al corpo che inducono il desiderio o il disinteresse per il cibo. I neurotrasmettitori con questa funzione che si dipartono dal nucleo arcuato sono il neuro peptide ipsilon (NPY) e l’ormone che stimola i melanociti (alfa-MSH). L’NPY induce la fame; l’alfa-MSH la sazietà.

Alterazione dell’equilibrio fame/sazietà

La funzione di regolazione del nucleo arcuato si esplica in caso di abbondanza o carenza di cibo, ma si annulla in caso di sovraccarico alimentare. Questo blocco è causato da un fenomeno infiammatorio provocato dall’eccesso di cibo. L’eccesso di cibo altera la capacità dei recettori del nucleo arcuato di recepire i segnali forniti da insulina e leptina (sazietà) e fa perdere al nucleo arcuato la funzione di modulazione: il segnale di sazietà c’è (insulina, leptina), ma viene a mancare la capacità di leggerlo. Questo blocco è indotto dall’eccesso di glucosio, acidi grassi, insulina e leptina provocato dal troppo cibo. Livelli troppo alti di nutrimenti calorici (acidi grassi e glucosio) associati all’aumento dell’insulina e della leptina sanguigna attivano fenomeni infiammatori. Il sistema immunitario è indotto a produrre un fattore di trascrizione nucleare (NFkB) che fa liberare citochine, sostanze infiammatorie che oltre a danneggiare fegato e milza causano un’infiammazione subliminare cerebrale concentrata prevalentemente nel nucleo arcuato. La perdita delle capacità modulatorie del nucleo arcuato sono associate ad un paradosso: persistenza della fame in presenza in circolo di grandi quantità di leptina e d’insulina che dovrebbero indurre sazietà.

Dipendenza dal cibo. Ci sono numerose somiglianze tra la dipendenza da cibo e la dipendenza da stupefacenti. Oltre al contesto psichico e sociale vi è una base organica alle due dipendenze. Il cibo attiva il piacere tramite il rilascio di oppioidi endogeni, di cannabinoidi e di dopamina. L’aumento di dopamina è indotto inoltre dall’aumento in circolo di leptina e di insulina. Numerosi studi segnalano che sia negli obesi che nei tossicodipendenti le aree cerebrali preposte al piacere sono povere di recettori dopaminergici con conseguente scarsa sensibilità agli stimoli del piacere. Il cibo o le sostanze psicotrope fungono da compenso o sovra compensazione alla ridotta risposta al piacere.


14.2. Trattamento dell’obesità. Diete

Dieta ed esercizio fisico rappresentano i metodi d’elezione per la perdita di peso.

Tutti i farmaci in commercio per la riduzione del peso hanno effetti collaterali indesiderati e richiedono precauzioni che ne restringono l’utilizzo.

Il trattamento chirurgico dell’obesità garantisce effetti immediati rilevanti. Espone tuttavia ai rischi connessi a tutti i tipi di chirurgia addominale. Non ne è riconosciuta l’indicazione in pazienti con BMI inferiore a 35.

Diete dimagranti. Qualsiasi restrizione alimentare finalizzata alla perdita di peso espone al rischio di carenza nutrizionale. La dieta dimagrante ideale dovrebbe associare la restrizione calorica, necessaria al calo ponderale, all’assimilazione di tutti i nutrimenti indispensabili alla buona salute (proteine e sostanze nutritive non caloriche: vitamine, minerali, oligoelementi, acqua). Le diete normoproteiche-ipocaloriche garantiscono questa esigenza.

Oltre alla dieta normoproteica-ipocalorica, dieta bilanciata che consente ampi margini di variabilità nell’approccio pratico, esistono numerosissime altre diete. Esse vengono veicolate da diversi canali d’informazione e dall’industria del benessere. Fanno parte della quotidianità. Possono essere classificate in tre categorie:

  • diete iperproteiche
  • diete ad esclusione
  • diete assiomatiche.

14.2.1. Diete iperproteiche

Uno dei cardini della dietologia, cioè che il fabbisogno proteico corrisponde a 1 gr di proteine per chilogrammo di peso ideale non viene rispettato. L’apporto proteico è più che raddoppiato. La percentuale della quota proteica sulle calorie totali sale, a seconda dei regimi, al 30%, al 60% o anche più. Provocano danni metabolici ed organici.

Dieta Atkins. Si basa sulla riduzione drastica dei carboidrati (zuccheri e derivati dei cereali) ed aumento delle proteine d’origine animale (carni magre). Si sviluppa in quattro fasi. La fonte di carboidrati è costituita solo da ortaggi o frutta e non supera in genere i 30 grammi al giorno. A causa delle carenze nutrizionali il regime Atkins prevede integrazioni vitaminiche. La semplicità di questa dieta ne ha favorito il successo. La sua diffusione ha provocato danni in una percentuale rilevante della popolazione inglese ed americana. Per questi motivi è stata formalmente vietata negli U.S.A. In Inghilterra i pazienti che ne fanno uso subiscono restrizioni all’accesso al sistema sanitario.

Dieta Scarsdale. Molti liquidi ed apporto molto basso di calorie. Uguale per tutti senza distinzione di sesso, corporatura, età. Caratterizzata dall’alternanza di brevi periodi di restrizione drastica (due settimane), seguiti da un regime alimentare meno rigido, carente di carboidrati. Rapporti tra i nutrienti: proteine 43%, grassi 22,5%, carboidrati 34,5%. Provoca mobilizzazione dei grassi di riserva e loro trasformazione in acetone. Situazione di acidosi che mette a repentaglio l’attività renale, epatica e cerebrale.

Dieta punti. Forma italianizzata della dieta Atkins. Prevede che non si superi una certa quota di punti nell’arco della giornata. Basso punteggio viene attribuito ai cibi ricchi di proteine, il punteggio più alto alle fonti di carboidrati. La persona è libera di costruirsi la dieta da sé.

Dieta Mayo. Periodo di 12 giorni di dieta dimagrante, interrotto da due giorni di riposo in cui si può mangiare ciò che si desidera. Si prosegue fino al raggiungimento del peso desiderato. Non è prevista una dieta di mantenimento. In caso di aumento di peso si riprende il ciclo. Alimenti consentiti nei 12 giorni restrittivi: pompelmo, uova, carni. Esclusione di cereali, pane, pasta, riso; mancanza di latte e formaggi. Si tratta di una dieta iperproteica, monotona che espone a carenze nutrizionali.

Dieta Zona. Il biochimico americano che l’ha elaborata considera il cibo come un medicinale, e il corpo come una macchina metabolica in cui il cibo stimola una risposta ormonale equilibrata per il benessere generale. Di fatto si tratta di una dieta iperproteica volta a favorire la mobilizzazione dei grassi e la trasformazione delle proteine in glucosio. Essendo meno drastica delle altre diete iperproteiche espone a minori rischi, anche perché in genere viene gestita in ambiente sanitario.

La Dieta a Zona si basa su 40% di carboidrati, 30% proteine e 30% grassi.

Ogni pasto contiene sempre tutti i 3 macronutrienti: carboidrati o zuccheri, proteine e grassi

I carboidrati vengono assunti sopratutto con frutta e verdure

Sono previsti almeno 5 pasti al giorno, suddivisi in: colazione, pranzo, cena e due spuntini

Difetti: carboidrati prevalentemente da frutta e verdura con restrizione eccessiva dei derivati dei cereali; copertura del fabbisogno proteico in percentuale.

Weight Watchers. Agli esordi è stata una dieta iperproteica basata sul sostegno di gruppo. Nata negli Stati Uniti, attualmente è una dieta bilanciata diffusa in tutto il mondo, adattata alle realtà geografiche in cui viene usata. Dietologicamente sicura se prescritta da equipes comprendenti medici. Il programma di dimagramento non è rivolto al singolo, ma a gruppi di persone con lo stesso problema. Le tecniche di sostegno psicologico e di condizionamento giocano un ruolo preponderante. Le prescrizioni dietetiche sono standardizzate.


14.2.2. Diete ad esclusione

Diete in cui uno o più gruppi alimentari vengono esclusi. Espongono a carenze nutrizionali.

Dieta South Beach. Nelle prime due settimane non bisogna introdurre derivati dei cereali, pane, pasta, riso, frutta, alcolici, dolci; sono consentite le carni e tutte le fonti di grassi. Nelle due settimane seguenti vengono reintrodotti gli alimenti esclusi, uno alla volta. Non contempla controllo sulla quantità degli alimenti. Distinzione tra cibi buoni e cattivi che presa alla lettera causa carenze alimentari.

Dieta Beverly Hills. Si basa sulla teoria che le sostanze vegetali che aiutano a digerire meglio i cibi (enzimi), permettono il controllo del peso. La prima fase è costituita da un periodo di disintossicazione a base di frutta. Nella seconda fase vengono introdotti gradualmente gli altri alimenti dissociandoli dalla frutta. Dura 5 settimane. Alla fine si passa al mantenimento dove la frutta continua ad avere un ruolo preponderante.

Dieta scarsa di proteine e lipidi

Dieta Pritikin. Dieta associata ad un programma motorio personalizzato. Prevede almeno 45 minuti di passeggiata al giorno. Dalla dieta vengono esclusi gli alimenti d’origine animale (carne, pesce, formaggi grassi, uova), sono consentiti i cereali integrali e tutti gli alimenti d’origine vegetale. Completata da una linea di integratori (zuppe, condimenti) specifica. Dieta ricca di carboidrati e povera di proteine e grassi.

Low carb. Classificazione anglosassone. Riferita a tutte le diete che contemplano una restrizione drastica di carboidrati. Lo scopo principale è di lasciar via libera all’assunzione di qualsiasi altra fonte alimentare. Porta ad un eccesso di proteine o di lipidi o di entrambi con conseguenze dannose sul metabolismo. Richiede un’abbondante assunzione di liquidi. Alta frequenza d’incidenti cardiocircolatori in concomitanza d’attività motoria finalizzata al dimagramento.

Dieta vegetariana. Adottata non solo come dieta dimagrante, ma anche come scelta etica per l’alimentazione di base. Due varianti: vegetariana e vegana; la vegetariana prevede la presenza di latte e uova oppure di uno dei due alimenti; la vegana esclude tutti gli alimenti d’origine animale compresi latte ed uova. I due gruppi, soprattutto il secondo, sono esposti a carenze multiple (vitamina B12, calcio, ferro, zinco, selenio). La causa della carenza è l’assenza di B12 e l’eccesso di fitati, ossalati, fibre che ostacolano l’assorbimento dei minerali.


14.2.3. Diete assiomatiche

Si basano su teorie o postulati: principi scientifici portati alle estreme conseguenze; credi etico-filosofici; realtà professionali efficaci nel contesto degli ideatori; fenomeni editoriali.

Dieta dissociata. La teoria alla base di questa dieta è che evitando l’associazione di cibi incompatibili si combatte l’acidosi fonte di danni metabolici. La dieta dissociata non esclude alimenti, ma suggerisce abbinamenti tra gruppi alimentari. I cibi vengono classificati in categorie compatibili ed incompatibili. Non viene consigliata solo come dieta dimagrante, ma anche come regime dietetico di mantenimento.

GRUPPO A

GRUPPO B

GRUPPO C

Carne, pesce, uova, latticini, frutta

Verdura, olio, grassi, frutta secca

Cereali e derivati, patate, legumi, dolci

I gruppi A e C sono incompatibili tra loro, il gruppo B può essere associato a rotazione ad uno degli altri due.

Nella pratica si traduce in un pasto con prevalenza di proteine ed un pasto con prevalenza di carboidrati. I carboidrati non devono essere assunti con carni e con frutta acida. Può essere causa di scompenso nei diabetici e nei gottosi.

Dieta acido-base. Dieta Kousmine. Classifica gli alimenti e le abitudini vitali in acidificanti e no. Tutto quanto è acidificante viene considerato dannoso e da evitare: eccesso di caffè, alcol, zuccheri semplici, cereali raffinati, proteine animali, vita stressante. Dal punto di vista concreto è una dieta vegetariana/macrobiotica con grandi quantità di fibre e povera di grassi. Variante della dieta Kousmine.

Dieta crudista. Si basa sulla teoria che l’energia incamerata dal cibo viene restituita solo se esso viene consumato crudo come ai primordi della civiltà. Lo scopo è di ritrovare il connubio con la natura e con le proprie origini. Favorire la meditazione. Alimenti consentiti: frutta, verdura, legumi, semi, bacche, noci, funghi, formaggi. I cereali devono essere macinati e cotti per essere assimilati: la dieta espone a carenze ed irritazioni intestinali per eccesso di fibre indigerite.

Dieta macrobiotica. Si basa sulla filosofia zen. I due principi dell’energia: Yin (modulazione) e Yang (carica vitale), vengono applicati ai cibi. Gli abbinamenti alimentari seguono percorsi connessi ai cicli vitali: flusso giorno-notte, stagioni, cinque elementi (acqua, fuoco, metallo, legno, terra). Il tipo di cottura riveste un ruolo molto importante, quella a vapore è la preferita.

Yin

Armonioso Equilibrio

Yang

Zucchero, Caffè, Tè, Alcol

Latte, Panna, Yogurt

Spezie, Vegetali

Cereali integrali

Frutta fresca

Frutta secca

Semi

Verdura a foglia

Legumi

Carne rossa, Pollame

Pesce, Frutti di mare

Uova

Formaggi duri

Sale

Richiede un percorso iniziatico, può esporre all’esclusione di alimenti di vitale importanza.

Cronodieta. Si basa sul principio che la capacità d’assimilare gli alimenti varia nell’arco della giornata. Gli zuccheri, compresi quelli della frutta, devono essere consumati entro le ore 18.00. I derivati dei cerali è meglio consumarli a pranzo e tenere le carni e le altre fonti proteiche a cena. Non fornisce indicazioni sulle quantità.

Dieta dei Guppi Sanguigni. Si basa su studi paleontologici relativi alla progressiva comparsa nelle ere preistoriche dei gruppi sanguigni umani ed alla parallela evoluzione dell’alimentazione nel tempo (crudo e cotto; raccolto e coltivato). Il gruppo sanguigno 0, il primo a comparire (uomo cacciatore), è adatto alle carni e non ai prodotti caseari. Il gruppo A, è adatto alla frutta ed ai cereali, ma non alle carni ed ai latticini (uomo coltivatore). Il gruppo B è adatto a carne, pesce, uova, formaggi. Deve tenere sotto controllo frutta secca, legumi, cereali (uomo allevatore). Il gruppo AB può assumere una prevalenza di caratteristiche del gruppo A o del gruppo B, oppure sommarle. Viene proposta sia per le diete dimagranti che per la diagnosi delle intolleranze alimentari. Essa può essere fuorviante e (se applicata alla lettera) dannosa.

Dieta Chenot. Disintossicazione del fisico e della mente. Alimentazione controllata che ricorre a cibi preferibilmente integrali ed a prescrizione di rimedi di medicina naturale. Richiede il soggiorno in Centro Benessere.

Dieta dell’indice glicemico. Dieta Montignac. L’indice glicemico indica la velocità con la quale gli alimenti inducono aumento della glicemia e la conseguente produzione d’insulina (ambedue causa di aumento di peso). Secondo Montignac non è la quantità di cibo che fa ingrassare, ma gli alimenti con indice glicemico elevato. La dieta consiste in una prima fase in cui si introducono alimenti con indice glicemico basso (meno di 40) associati ad alimenti ricchi di proteine. Dura fino al raggiungimento del peso ideale. Mantenimento coperto da cibi con indice glicemico intorno a 50. Se mal interpretata rischia di trasformarsi in una dieta iperproteica. Correttamente applicata è una variante restrittiva (nella qualità, non nella quantità), della dieta dimagrante normoproteica ipocalorica. Ha il pregio di mettere a fuoco l’importanza per la salute dell’indice glicemico.

Dieta GIFT. Gradualità, Individualità, Flessibilità, Tono (G.I.F.T.). Attivazione fisica, cinque pasti distribuiti nell’arco della giornata, cibi a basso indice glicemico, alta qualità degli alimenti (preferibilmente crudi), abbondanza di frutta e verdura, abbinamento proteine-carboidrati (tutti i tre pasti principali devono contenere questa associazione al fine di controllare la risposta insulinica), controllo delle intolleranze alimentari testate con metodo DRIA, apporto abbondante di acqua e fibre, equilibrio psicofisico. Queste sono grosso modo le 10 regole del metodo GIFT. Richiede strutture all’altezza.

Dieta furba. Fenomeno editoriale italiano del 2007. Rivolta ad un pubblico femminile. Vademecum che affianca alcune nozioni nutrizionali standard ad una miriade di consigli multidisciplinari: erboristeria, test attitudinali, diete stagionali. Impatto che ricorda i programmi di training statunitensi. Tendenza a confondere salute ed estetica: alla classificazione nosologica dell’obesità a mela ed a pera viene aggiunta quella a peperone. Approccio giornalistico di facile lettura. Scarsa visione d’insieme.


14.3. Trattamento dell’obesità. Farmaci per la perdita di peso

Amine simpatico mimetiche. Sono i farmaci più vecchi usati per il controllo dell’obesità (metamfetamina, fentermina, dietilpropione, fenfluramina, dexfenfluramina). Non sono disponibili in Italia. La perdita d’appetito che essi inducono è accompagnata da stimolazione del sistema nervoso simpatico, aumento della pressione sanguigna, tachicardia, secchezza delle fauci, nervosismo, insonnia. L’associazione metamfetamina-fenfluramina ha provocato danni valvolari cardiaci.

Sibutramina. Induce un aumento di tre neurotrasmettitori (serotonina, noradrenalina, dopamina), riducendone la ricaptazione. L’effetto è una riduzione della fame (serotonina) ed un aumento dei consumi energetici (noradrenalina, dopamina). Da sola garantisce scarsi risultati (calo di 4 kg in un anno), deve essere associata a diete ipocaloriche. Come effetti collaterali può indurre secchezza delle fauci, insonnia, stipsi, cefalea, aumento della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca. Non deve essere somministrata ai cardiopatici ed ai pazienti che usano alcuni antidepressivi (quelli che inducono aumenti della serotonina: serotoninergici ed inibitori della ricaptazione della serotonina).

Orlistat. Riduce l’assorbimento dei grassi a livello del tubo gastroenterico. Comporta effetti collaterali sgradevoli anche per le conseguenze sociali (diarrea connessa a flatulenza, urgenza fecale). Incidenza molto elevata d’interruzione spontanea dei trattamenti.

Rimonabant. Farmaco che blocca i recettori cannabinoidi (la cannabis stimola l’appetito). Riduce l’appetito, ma ha effetti depressivi sull’umore e può indurre ansia. Commercializzato in Italia, non è approvato in U.S.A. dalla FDA.

Antidepressivi

Fluoxetina, sertralina, paroxetina (inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina: ISRS). Questo gruppo di farmaci, associato a diete ipocaloriche, può indurre per circa 6-12 mesi riduzione e controllo del peso, ma l’uso a lungo termine è connesso ad un aumento di peso superiore ai valori di partenza.

Bupropione. Antidepressivo usato contro la dipendenza da tabacco. Può comparire insonnia ed ansia.

Antiepilettici

Zonisamide. Farmaco antiepilettico che ha causato perdita di peso come effetto collaterale. Gli studi sperimentali finalizzati al calo ponderale, ne hanno messo a fuoco gli alti rischi (confusione mentale, afasia, difficoltà concentrazione, danno renale).

Topiramato. Associato a diete ipocaloriche è efficace, ma provoca anche un’alta incidenza di effetti neuropsichiatrici: parestesie, sonnolenza, calo memoria, calo dell’attenzione e della concentrazione.

Antidiabetici orali

Metformina. Biguanide utilizzato per la terapia orale del diabete di tipo 2. Riduce la fame. Può essere utile per aiutare i pazienti con diabete iniziale a controllare il peso. Provoca a volte effetti gastrointestinali sgradevoli: dolori addominali, nausea, sapore metallico.

Exenatide. Stimola la secrezione di insulina. Approvata per incrementare l’efficacia dei farmaci usati nel diabete di tipo 2. Somministrata sottocute due volte al giorno nei pazienti che usano metformina o sulfaniluree, aiuta nel calo ponderale. Può provocare nausea, ipoglicemia, riduzione dello svuotamento gastrico con ridotto assorbimento di altri farmaci associati.

Pramlintide. Non disponibile in Italia. Viene somministrata sottocute prima dei pasti insieme all’insulina. Aiuta a tenere sotto controllo l’aumento di peso indotto dall’insulina. Effetti collaterali: nausea, irritazione sito iniezione, ipoglicemia, rallentamento dello svuotamento gastrico con riduzione dell’assorbimento dei farmaci associati.

Note riassuntive. Le amine simpatico mimetiche (anfetamine), sono state tolte dal commercio in Italia perché provocano farmacodipendenza, stimolazione neuropsichica e danni al sistema cardiocircolatorio. I farmaci antidepressivi ed antipsicotici in genere provocano aumento di peso. Alcuni di loro (antidepressivi serotoninergici, antiepilettici), possono indurre calo ponderale, ma contemporaneamente possono provocare alterazioni nervose a rischio e nei tempi lunghi diventano controproducenti. Nei diabetici in trattamento con sulfaniluree o metformina, l’aggiunta di exenatide (farmaco da somministrare sottocute), ha consentito un migliore controllo del peso; mentre un altro farmaco per via sottocutanea (pramlintide, non disponibile in Italia), ha aiutato a ridurre l’aumento di peso provocato dall’assunzione di insulina. In ambedue i casi la nausea, l’ipoglicemia, la riduzione dell’assorbimento gastrico di altri farmaci, hanno ridotto il campo d’applicazione.


14.4. Chirurgia per l’obesità. Chirurgia bariatrica

Il trattamento chirurgico è riservato ai grandi obesi o a pazienti con patologie gravi connesse all’obesità. Non ne è riconosciuta l’indicazione in caso di pazienti con BMI (Indice di Massa Corporea) inferiore a 35.

Bypass gastrico a Y secondo Roux. Combina l’effetto del restringimento gastrico con il malassorbimento intestinale. Induce miglioramento o risoluzione di diabete, ipertensione, iperlipemia. Intervento che riduce del 40% la mortalità per tutte le cause rispetto ai grandi obesi non trattati. Effetti collaterali: mortalità perioperatoria del 0,5%; malassorbimento con carenze di vit D, Ferro, Calcio, vit B12.

Bendaggio gastrico regolabile. Dopo l’intervento, il restringimento dello stomaco può essere regolato ambulatorialmente tramite infusione di soluzione fisiologica in apposita valvola posizionata nel sottocute. Il bendaggio gastrico regolabile non provoca malassorbimento ed ha la mortalità perioperatoria più bassa tra tutte le procedure chirurgiche restrittive (bariatriche). Anch’esso riduce la mortalità per tutte le cause rispetto ai grandi obesi non trattati.