I difetti d’organo sono spesso correlabili a carenze nutrizionali specifiche, per es. anemia: carenza di ferro; ecchimosi: carenza di Vit. C e Vit. K; calo della vista serale (emeralopia): carenza di Vit. A. Alcune carenze inducono danni sistemici, per esempio, proteine: perdita funzione plastica; rame: riduzione difese immunitarie; acidi grassi essenziali: danno di membrana. Più frequentemente la carenza nutrizionale è multifattoriale e dà origine a sovrapposizione di sintomi.

Sono disponibili tabelle che partendo dalle manifestazioni cliniche indicano le possibili cause carenziali (Segni clinici di malnutrizione, Tab.1, 2) e tabelle che partendo dalla carenza indicano le possibili conseguenze patologiche (Carenze di fattori nutritivi e danno d'organo, Tab. 3).

Le misurazioni antropometriche comunemente utilizzate per la valutazione nutrizionale sono:

• Altezza,
• Altezza al ginocchio,
• Peso,
• Indice di Massa Corporea,
• Circonferenza a metà del braccio,
• Rapporto vita-fianchi,
• Percentuale grasso corporeo,
• Indice creatinina/altezza.

Altezza. L’altezza è il dato inserito nelle principali formule utilizzate per classificare lo stato nutrizionale (Indice Massa Corporea, Peso ideale, Indice Creatinina/Altezza). Si tratta quindi di una rilevazione che ha importanza non solo per il valore in sé, ma anche per i calcoli integrati che consente di effettuare.

Altezza al ginocchio. Quando non è possibile rilevare l’altezza dei pazienti perché non possono stare in posizione eretta (allettati, immobilizzati, plegici, postoperati, pazienti in coma o in sedia a rotelle), è possibile, con apposite formule, stabilirne le statura partendo dall’altezza al ginocchio (distanza tra tallone e rotula).

Il ginocchio deve essere piegato ad angolo retto. Con un calibro a paletta larga si posiziona la parte fissa del calibro sotto il tallone del piede e quella mobile sopra ai condili femorali prossimalmente alla rotula, mantenendo l’asse del calibro parallelo a quello della tibia. Si deve applicare una leggera pressione per comprimere i tessuti e ripetere la rilevazione per ottenere dati uniformi. Per risalire alla statura del soggetto sono disponibili diverse formule, due in particolare:

La misurazione delle altezze è in centimetri e l’età è arrotondata all’anno intero più vicino. Le misurazioni ottenute sono in genere leggermente sottostimate nei soggetti con altezza superiore alla media e sovrastimate nei soggetti con altezze inferiori alla media.

Peso Ideale (formule)

Broca

Peso ideale Uomini (kg) = Altezza (cm) – 100

Peso ideale Donne (kg) = Altezza (cm) – 104

Lorenz

Peso ideale Uomini (kg) = Altezza (cm) – 100 – (altezza – 150) : 4

Peso ideale Donne (kg) = Altezza (cm) – 100 – (altezza – 150) : 2

Wan der Vael

Peso ideale Uomini = 50 + (altezza in cm - 150) x 0,75
Peso ideale Donne = 50 + (altezza in cm - 150) x 0,60

Berthean

Peso ideale = 0,8 x (altezza in cm – 100) + età/2

Perrault

Peso ideale = Altezza in cm – 100 + età/10 x 0,9

Keys

Peso ideale Uomini = (altezza in m)² x 22,1
Peso ideale Donne = (altezza in m)² x 20,6

Travia

Peso ideale = (1,012 x altezza in cm) – 107,5

Consigliato (Puerari)

Peso ideale Uomini = (altezza in m)² x 23
Peso ideale Donne = (altezza in m)² x 21

Range uomini: peso ideale ± 4

Range donne: peso ideale ± 3

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Variazione perdita di peso. Il monitoraggio del peso permette di identificare stati di malnutrizione in evoluzione.

Una perdita di peso superiore al 10% in 6 mesi è indice di malnutrizione.

Indice di Massa Corporea (BMI: Body Mass Index): altezza in metri al quadrato divisa per il peso in chilogrammi.

altezza m2/peso Kg

Per convenzione l’indice di massa corporea ritenuto normale è tra 18,5 e 25 (senza distinzione tra uomo e donna). Al di sotto ed al di sopra si parla di magrezza od obesità di vario grado. Oltre 25: sovrappeso (obesità di 1° grado); oltre 30: obesità di 2° grado; oltre 35 obesità: di 3° grado; oltre 40: obesità di 4° grado.

Nella pratica clinica ogni nutrizionista deve adattare il BMI alla realtà operativa: un range di normalità adatto alla pratica può essere il seguente: 20-25 per l’uomo e 19-23,5 per la donna.

Diversi nomogrammi permettono di stabilire il BMI senza ricorrere alla formula.

Circonferenza a metà del braccio (midarm circumference: CB o MAC). La rilevazione della circonferenza a metà del braccio viene effettuata nel punto di mezzo del braccio non dominante.

(semplificato da L.Bissoli et al. 2001)

Si considerano indici di malnutrizione circonferenze al disotto di 23 cm per il maschio e di 19 cm per le femmine.

Rapporto vita/fianchi (Wristh/Hip ratio)

Pliche e grasso corporeo. La determinazione delle pliche cutanee (plicometria) fornisce una valutazione del grasso corporeo. Le pliche più frequentemente utilizzate sono: plica tricipitale, bicipitale, sottoscapolare, sovra iliaca. I valori normali secondo Meschi e Prati sono uguali o superiori a 11,3 mm (maschi) ed a 14,9 mm (femmine). Gli indici di malnutrizione sono i seguenti:

Le bilance impedenzometriche con rilevazioni ad elettrodi multipli (mani e piedi) consentono una rilevazione attendibile della percentuale del grasso corporeo. Percentuali inferiori al 10 % nell’uomo ed al 18 % nella donno sono indice di malnutrizione.

Indici ematochimici

• proteine plasmatiche,
• omocisteinemia,
• assetto immunitario,
• indice creatinina/altezza

Proteine plasmatiche:

• albumina,
• prealbumina,
• transferrina,
• proteina legante il retinolo.

Albumina. È un indice della predisposizione alle malattie dei pazienti ospedalizzati. I valori di albumina normali sono 3,5-5 gr dl. Non è un indice precoce, prima dell’albumina altri indicatori si abbassano. Il più rapido è la proteina legante il retinolo.

Retinol binding protein. Indice precoce di malnutrizione. Si abbassa in caso di carenza non solo proteica, ma anche calorica. Viene sintetizzata dal fegato. Diminuisce in caso di malattie epatiche e fibrosi cistica. Valori normali: 40-50 microgrammi dl.

Prealbumina. Dato molto utile nella pratica ospedaliera. Proteina di trasporto per gli ormoni tiroidei. La sua concentrazione plasmatica risponde rapidamente agli apporti dietetici ed è ben correlata alle variazioni del bilancio azotato. Valori normali 10-40 mg dl.

Transferrina. Valori normali 220-400 mg dl. È la principale proteine di trasporto del ferro. Poiché è distribuita anche nel comparto extravascolare ed è influenzata da numerose situazioni fisiologiche, patologiche e terapeutiche (gravidanza, anticoncezionali, epatiti acute, infezioni, neoplasie, sindrome nefrosica) deve essere correlata ad altri indici.

Omocisteina. Valori elevati di omocisteina sono in relazione a carenza di folati, vitamina B6, cianocobalamina.

Assetto Immunitario. Conta dei linfociti totali:

L’uso di steroidi o di farmaci immunosoppressivi rendono inutilizzabile questo indice.

Indice creatinina/altezza (I.C.A.)

Questo indice valuta la deplezione proteica. Fornisce indicazioni sullo stato del comparto muscolare e del patrimonio proteico. La creatinina è un metabolita terminale della creatina, essa viene eliminata a ritmo costante dal rene. Deriva dalla disidratazione irreversibile della creatina. Quest’ultima è un derivato proteico indispensabile al metabolismo energetico cellulare.

Il 98 % della creatina si trova nella muscolatura. Il ricambio metabolico comporta una trasformazione giornaliera di circa il 4-8 % della creatina in creatinina. Un grammo di creatinina urinaria corrisponde a 20 kg di massa muscolare.

Confrontando l’escrezione urinaria di creatinina urinaria nelle 24 ore con l’escrezione ideale, è possibile avere un quadro dell’equilibrio nutrizionale proteico.

L’escrezione urinaria normale di creatinina urinaria è:

• Uomo = 23 mg/kg/peso ideale/die
• Donna = 18 mg/kg/peso ideale/die

Poiché le formule comunemente utilizzate per determinare il peso ideale usano come dato base l’altezza, questo indice viene denominato "indice creatinina/altezza".

L’indice valuta il catabolismo proteico. Più alta è la creatinina urinaria, maggiore è l’utilizzazione da parte dell’organismo della massa muscolare a scopo energetico. È un segno di perdita di funzione plastica per carenza d’apporti, aumento di consumi, malassorbimento. Una bassa creatinina urinaria è, al contrario, un segno di funzione plastica preservata.

L’indice creatinina/altezza è il rapporto percentuale tra la creatinina urinaria nelle 24 ore e la creatinina urinaria ideale. Più risulta basso, più grave è il catabolismo proteico.

Indice creatinina/altezza = (Creatinina urinaria nelle 24 ore/Creatinina urinaria ideale) X 100

La classificazione del grado di deplezione proteica tramite I.C.A. è la seguente:

Esempio di calcolo:

L’indice creatinina/altezza è valido dal punto di vista concettuale, ma dal punto di vista pratico è di difficile attuazione a causa della difficoltà di raccolta attendibile delle urine delle 24 ore.

Pratica clinica.

Gli indici più comunemente utilizzati sono quelli riportati in tabella.

Sono indici abitualmente utilizzati in pazienti di lungodegenza, unità di riabilitazione, case di riposo. In questi contesti si ricorre spesso a due approcci pratici di grande utilità: l’Instant Nutritional Assesement ed il Mini Nutritional Assesement.

Valutazione nutrizionale rapida (Instant Nutritional Assesement: INA)

Si basa su due valori: Albumina e Conteggio dei leucociti (Meschi e Prati, 2003).

Normale: Albumina ≥ 3,5 gr dl; Linfociti ≥ 1500 ml

Malnutrizione: Albumina < 3,5 gr dl; Linfociti < 1500 ml

Il Mini Nutritional Assesment è un questionario utilizzato per valutare il rischio di malnutrizione. Viene applicato prevalentemente su pazienti anziani in case di riposo od ospedalizzati. È costituito da due gruppi di domande. Il primo ha la funzione di identificare i pazienti a rischio malnutrizione. Il secondo di indicare la gravità della malnutrizione.

Un punteggio di 12 ottenuto nel primo gruppo di domande esclude la malnutrizione e non richiede la prosecuzione del questionario.

Punteggi complessivi tra 17 e 23,5 indicano rischio malnutrizione.

Punteggi complessivi inferiori a 17 punti rilevano uno stato di malnutrizione conclamata.